Evli çiftlerin 1 yıl korunmasız ve düzenli birlikteliklerine rağmen gebelik elde edememelerine infertilite (kısırlık) denir. Hiç gebelik oluşmamışsa bu çift primer infertil olarak tanımlanır. Evli çiftlerin % 15'inde üreme problemi olmaktadır! İnfertilite nedeniyle gelen çiftlerin 1/3'ünde erkek faktörü, 1/3'ünde bayan faktörü ve kalan 1/3'te de hem erkek hemde bayan faktörü infertiliteden sorumlu bulunur. Dolayısiyle ortalama % 50 vakada erkek faktörü mevcuttur...

Spermatogenezin Hormonal Yolla Düzenlenmesi
Testisin içindeki Leydig hücrelerinden, beyinde yapılan Luteinizan hormon (LH) sayesinde Testosteron (T) üretimi uyarılır ve bu da spermatogenezi dolaylı yoldan etkiler. Sertoli hücreleri FSH in hedef hücreleridir. T ve FSH seminifer tübül epiteline yönlendirilmiş hormonlardır.

Testis
İnsan testisi çifte fonksiyonlu bir organdır. Testis içindeki Seminifer tübüllerde; spermatogenez (sperm yapımı) oluşur ve intersitisyel dokudaki Leydig hücreleri de steroid hormoları (androjenleri) salgılar. Bu testiküler fonksiyonlar yakın ilişki içindedir. Testosteron (T) sentezi yalnızca sperm üretimi için değil aynı zamanda sekonder (ikincil) sex karakterlerinin gelişmesi ve normal cinsel aktivite için de gereklidir.

Testis hacminin %85-90 ını germ hücreleriyle bunları destekleyen sertoli hücreleri oluşturur. Sertoli hücrelerinin birbirlerine sıkı bağları vardır (kan-testis bariyeri). İmmun sistemin spermatozoalara karşı reaksiyon oluşturmamaları için bu bariyer önemlidir.

Germinal yada spermatojenik hücrelerinin ürettiği spermler 13 değişik aşama gösterir. Erken spermatogonyumdan olgun spermatozoa aşamasına dek uzun bir süre geçer. Bu yaklaşık 74 gün sürer.

Spermin Olgunlaşması ve Depolanması
Spermler testiste iken henüz ovumu dölleyebilecek olgunluğa gelmemiştir. Epididimden geçerken hareket ve dölleyebilme yeteneği kazanır sperm taşıyan tüpler içinde ilerlerler. Daha sonra seminal kese ve prostat bezisıvısı spermlere eklenir.

İnfertiliteye Yol Açan Sebepler (Başlıklar Halinde)

1. Pre Testiküler olanlar (beyine ait hastalıklar)

Hipotalamik Hastalıklar

• Gonadotropin eksikliği (Kallman Sendromu)
• İsole LH eksikliği (fertil önokoid)
• İsole FSH eksikliği
• Konjenital hypogonadotropik sendromlar

Hipofizer Hastalıklar

• Hipofizer yetmezlikler
• Tm – Radyasyon – İnfiltratif hastalıklar – operasyonlar
• Hiperprolaktinemi
• Exogen hormonlar (dışarıdan verilenler)
• Testosteron – Östojen – Kortizon – Tiroid hormonları
• Büyüme hormonu yetersizliği
• Tiroid bezinin fazla çalışması (hipertiroidi)
• Tiroid bezinin az çalışması (hipotiroidi)

2. Testiküler olanlar (testise ait nedenler)

Kromozomal

1. Klinefelter sendromu XXY
2. XX sex reversal sendrom
3. XYY sendromu

• Noonan sendromu (erkek Turner sendromu)
• Myotonik distrofi
• Vanishing tetstis sendromu (bilateral anorşi)
• Sertoli cell only sendrom (germ cell aplazisi)
• Y kromozom mikro delesyonu(AZFa, AZFb ve AZFc mikrodelesyonları)

Gonadotoxinler

1. Radyasyon
2. İlaçlar

Sistemik hastalıklar

1. Renal yetmezlik

• Karaciğer yetersizliği
• Orak hücreli anemi

Defektif androjen aktivitesi

1. Testis hasarı
2. Orşit
3. Torsiyon
4. Travma

• Kriptoorşidizm (inmemiş testis)
• Varikosel

Post Testiküler Olanlar (testisten sonraki spermatozoa ileti kanallarına ait olanlar)

Obstrüksiyonlar (tıkanmalar)

• Konjenital (Doğumsal Olanlar)
• Vaz deferens yokluğu
• Young sendromu
• İdiopatik epididimal obstrüksiyon
• Ejekülatuar duktus obstrüksiyonu
• Akkiz (Sonradan Olanlar)
• Vazektomi
• Kasık cerrahileri
• İnfeksiyon

Fonksiyonel blokaj

• Sempatik sinirlerdeki harabiyet
• İlaçlar

Sperm fonksiyon ve motilite bozuklukları

• İmmotil silia sendromu
• Maturasyon defektleri
• İmmunolojik infertilite
• İnfeksiyon

Koitusproblemleri (İlişkiye Ait Olanlar)

• İmpotans
• Hipospadias
• Zamanlama ve sıklık

Ejekülasyonu Bozan İlaçlar

• Antihipertansifler
• Alfa adrenerjik blokerler
• Tiazidler
• Antipsikotikler (Tioridozin Hcl – Haloperidol – Chlordiazepoxide)
• Antidepresanlar (İmipramin – Amitriptilin)
   

İnfertilite Nedenini Araştırmakta Kullanılan Yöntemler

• Semen Analizi

Semen analizi hormonal, spermatogenetik ve tüp sisteminin durumu hakkında oldukça bilgilendirici bir incelemedir. 3 kez 15-20 gün ara ile yapılan analizle olgu yüksek doğrulukta değerlendirmektedir. Semen 3-4 günlük cinsel boşalma yasağından sonra verilmelidir.

Sperm motilitesi en temel kalite göstergesidir. 20 milyon/cc normalin alt sınırı sayılır. Motilite değerlendirilirken total sayıya göre hareketli oranına ve ileri hızlı hareketlilerin oranına bakılır. İleri doğrusal hızlı hareket 0 ile 4 arasında derecelendirilmiştir. En az %50 sinin iyi kalitede hareketli olması gerekir. Baş başa veya kuyruk kuyruğa aglütinasyonlar görülmesi infeksiyon ya da immün olayları akla getirmelidir. Sperm morfolojisine boyanarak bakılır ve %30 oranında normal görünüm alt sınırdır. İmmatür, amorf ve baş şekil bozuklukları varikoseli düşündürür.Azoospermi, düşük hacim varsa fruktoz bakılmalı, tüp tıkanıklığı açısından incelenmelidir.

Semen Analizinde Normal Değerler

• Volüm: 1.5 – 5.5 Ml
• Sperm Konsantrasyonu: >20 Milyon/Ml
• Motilite: >50%
• İleri Hareket: 2 ve Üzeri
• Morfoloji: > % 50 Who
• Kruger: >% 4
• Lökosit < 1milyon/Ml - Fruktozun normal olması,
• Aglutinasyonun olmaması lökositlerin olmaması,
• Aşırı visköz olmaması gerekir.
• Spermiogramdaki bozuklukların açıklaması
• Oligospermi: ml.deki sperm sayısının 20 milyonun altında olması
• Astenospermi: hareketinin % 50 nin altında olması
• Teratospermi: sperm şekil bozukluğunun %50'nin altında olması
• Nekrospermi: spermlerin ölü olması
• Azoospermi: menide hiç sperm olmaması
• Aspermi: hiç meni gelmemesi
• Ultrasonografi (Abdominal veya Transrektal)

Seminal veziküllerin , prostatın anatomisi değerlendirilir. Tespit edilebilecek bazı patolojiler infertilite için tanı koydurucu olabilir.

Skotal Doppler Ultrasonografi
Varikosel, hidrosel, inmemiş testis, atrofik testis, epididimitis, epididim kistleri ve kitleleri, testis kitleleri, spermatosel, vaz yokluğu, gibi hastalıklar scrotal ultrason ile kolaylıkla tanınabilirler. Ayrıca muayene ile saptanamayacak kadar düşük gradeli varikosellerin tanısında skrotal doppler ultrasonografi kullanılır.

Hormonal Değerlendirme
İnfertil olguların çoğu hormonal bakımdan normaldir. Rutin değerlendirmede sperm sayısı çok düşük değilse ve klinik olarak endokrinopati düşünülmedikçe hormonal incelemeye gerek kalmaz. Ancak hormonal bir bozukluk düşünülüyorsa kontrole FSH ve testosteron düzeyi ölçülerek başlanabilir.Düşük testosteron hipogonadizmin göstergesidir. Yüksek FSH düzeyi germinal epitel harabiyetini gösterir ve azoospermi ya da ağır oligospermi vardır. FSH normal iken azoospermi veya ağır oligospermi varsa testis biopsisi gerekebilir. Yüksek FSH ve atrofik testis irreversibl infertiliteyi gösterir biopsi gereksizdir.

İmmünolojik İnceleme
Kesin bir infertilite nedeni sayılmasa da antisperm antikor varlığı fertilite şansını azaltıcıdır. Post koital teslerde anormallik olan çiftlerde antisperm antikor (ASA) bakılmalıdır ( ASA servikal mukustan geçişi olumsuz etkiler).

Bakteriyolojik İnceleme
Klinik ve laboratuar bulguları prostatit lehine ise kültür gereklidir. Semptomatik olmayan infeksiyonların olumsuz etkisi tartışmalıdır.

Yukarıdaki incelemeler yapılan hastalara , sebep saptanıp sebebe yönelik cerrahi veya tıbbi tedavi yapılır. Eşlerle birlikte değerlendirme yapılıp hastanın tedavi edilemediği durumlarda spermin iyileştirilmesi ve yardımci üreme yöntemlerinden biri (aşılama, tüp bebekgibi) denenenebilir.

Genetik Değerlendirme
Azoospermik veya şiddetli oligozoospermik erkeklerin %10-15'inde Y kromozom mikrodelesyonuna rastlanılır. Bu nedenle, azoospermik (obstrüktif olmadığı kanıtlanırsa) veya şiddetli oligozoospermik erkekler, kromozom anomalisine sahip olabilirler veya Y-kromozomu mikrodelesyonu taşıyabilirler.

Erektil Disfonksiyon
Ereksiyon Sorunu (erektil impotans): İmpotans, cinsel temas için yeterli penil sertlik elde edememe veya ilişkiyi sonlandırabilecek kadar koruyamama durumudur.

40 ile 70 yaş arasındaki erkeklerin yarısına yakın bölümü çeşitli derecelerde cinsel fonksiyonlarının eskisine göre azaldığını tarif etmektedir ve bu şikayetler yaşla doğru orantılı olarak artmaktadır.