SÜNNET HAKKINDA BİLİNMESİ GEREKENLER

Penisin uç kısmındaki sünnet derisinin kesilip çıkartılması şeklinde tarif edilebilecek olan “sünnet”in başlangıç tarihi hakkında antropologlar görüş birliğine varamamıştır. Sünnetin tarihini M.Ö. 15000 yıllarındaki taş devrine kadar götürenler varsa da, antropolog Ashley Montagu’nun da ifade ettiği gibi, 6000 yıl önce Antik Mısır’da sünnetin var olduğu kesinleşmiştir

Sünnet birçok toplum ve kültürde, faydasını düşünmeden dini inanç ve gelenekler nedeniyle uygulanmaktadır. Özellikle Musevi ve İslam inanç, kültür ve geleneğinde sünnet yüzyıllardır uygulanmakta iken; hastalıklara karşı profilaksi amacıyla rutin yenidoğan sünnetinin yaygınlık kazanması 19. yüzyıla rastlar.

Tıbbi sünnetin amacı, glansı ortaya çıkartmak için yeterince sünnet derisi almak ve sünnet derisinden kaynaklanan tıbbi sorunları engellemektir. Sünnete başlamadan önce penis temizlenmeli ve sünnet derisi retrakte edilerek glans ile arasındaki yapışıklıklar künt olarak diseke edilmelidir.

Literatürde birçok sünnet tekniği tanımlanmıştır. Bu tekniklerdeki temel amaç en az komplikasyonla iyi bir kozmetik sonuç elde etmektir. Küçük farkları olsa da bu teknikleri beş grup altında inceleyebiliriz

1. Dorsal-ventral slit tekniği 
2.  Sleeve tekniği 
3.  Giyotin
4.  Özel sünnet klempleri (Gomco klemp, Mogen klemp, Plastibell vb.)
5.  Diatermik Knife ile Sünnet

Özel bir durum olarak, kanama bozukluğu bulunan çocuklar mümkünse sünnet edilmemelidirler.

Dün yada ve ülkemizde en sık yapılan operasyonlardan birisi olan sünnetin en yaygın endikasyonunu dinsel nedenler oluştururken, acil medikal endikasyonlar ve profilaktik amaçla da yapılmaktadır. Sünnet küçük  bir cerrahi girişim olarak görülse de, her cerrahi girişim gibi yeterli deneyim olmadan, özensiz ve uygun şartlar sağlanmadan yapıldığında komplikasyon riski taşımaktadır. Oranı yaklaşık %0,2-0,6’dır 10 kat daha yüksek bulunmuştur . Yeterli eğitim almamış cerrahi ekip ya da bu konuda gerekli eğitimi almamış kişiler konjeniteal malformasyonları (konjenital gömük penis, penokrotal ağ vb.) tanıyamazlar ve bu durum cerrahi komplikasyon riskini arttırır. Bu tür anomaliler saptanması durumundan mutlaka hasta bir üroloji uzmanına yönlendirilmelidir.

Sünnet komplikasyonları erken ve geç komplikasyonlar olarak sınıflandırılabilir. Erken dönemde ağrı, kanama, şiş me, yetersiz cilt eksizyonu gibi hafif komplikasyonlar görülebileceği  gibi nadiren ölüm , glans amputasyonu gibi ciddi komplikasyonlar da görülebilir. Geç dönemde ise, ağrı, enfeksiyon, penis şaftı ile glans arasında cilt köprüsü oluşması, üriner retansiyon, meatal stenoz, meatal ülser ve fistüller görülebilir. Sünnet sonrası en sık komplikasyon kanama ve lokal enfeksiyonlardır.

Kanama : Kanama sünnet sonrası görülen en sık komplikasyondur. Kanama frenular arter ya da deri kenarlarından olur. Altta yatan koagülopati olması durumunda ciddi kanama riski belirgin artar

Enfeksiyon sünnet sonrası nadiren görülür. Genelde sadece cerrahi sahada lokal inflamatuar değişikliklerle karakterize olur ve lokal antibiyotik tedavisi ile geçer.

CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR

Üretral komplikasyonlar

Mea darlığı

Glans yaralanması

Derinin yetersiz eksizyonu — Yetersiz deri eksize edilmesi durumunda sünnet olmamış gibi gözükmesinin ya da derinin asimetrik kalmasının kozmetik açıdan hastaları rahatsız edici sonuçları olabilir. Bu durumda sünnet revizyonu açısından hasta bir pediatrik ürolog tarafından değerlendirilmelidir. Re-operasyon kararı cerrahinin riskleri ve hastanın sonrasında kozmetik açısından memnuniyeti göz önünde tutularak verilir.

Minor yapışıklıklar — Sünnet sonrasında korona ile deri arasındaki küçük yapışıklıklar sıklıkla görülür ve zamanla bunların çoğu kendiliğinden geçer.

Deri Köprüleri — Penil ciltten, glansa olan daha kompleks yapışıklıklar deri köprüleri olarak adlandırılır. Bu tür yapışıklar kozmetik açıdan sorun yaratabileceği gibi, penil deviasyonlara da neden olabilir

Sünnet, glans penisi örten prepisyum adı verilen sünnet derisinin cerrahi olarak kesilerek alınması ve glans penisin açığa çıkarılması işlemidir. Dünya üzerinde en çok uygulanan cerrahi işlemdir. Gerek dini, geleneksel gere kse de medikal nedenlerle dünya çapında sünnet halen yapılmaktadır. Ülkemizde de sünnet en sık yenidoğan dönemi sonrasında uygulanmaktadır.

Fimozis, prepisyumun glans penis üzerine doğru retrakte edilememesi olarak tanımlanır. Yenidoğan ve infant döneminde fizyolojik olabileceği gibi patolojik de olabilir.

Fimozise buna bağlı olarak idrar yapmada güçlük ve daha sonra enfeksiyona (Balanopostit) neden olabilmektedir.

Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu (İYE); yatış gerektirebilen hastane başvurusu, antibiyotik kullanımı ve radyasyona maruziyete neden olabilir. Uzun dönemde ise mevcut enfeksiyon üst üriner sisteme ilerleyerek böbrekte skar meydana gelmesi, hipertansiyon ve böbrek yetmezliğine ilerleyebilir. 

Artmış olan bakteri kolonizasyonu sünnet olmayan çocuklarda İYE en az yirmi kat arttırır.

Bir yaşın altındaki çocuklarda sünnet derisi geriye doğru retrakte olmadığı için bakteri kolonizasyonu için uygun bir ortam meydana getirmektedir.

Yenidoğan sünneti tartışmalı bir konu olmaya devam etmektedir.

Sünnetin yapılıp yapılmaması ile ilgili olarak net bir fikir birliği ortaya konulamamıştır. Birçok pediatri topluluğu rutin sünnete karşı çıkmaktadır. Ancak prepisyal alanın florası ve ıslak/nemli yapısı dikkate alındığında rekürren balanit, fimozis, İYE ve vezikoüreteral reflü gibi durumlarda sünnetin kabul edilebilir bir girişim olduğu ifade edilmektedir. Tekrarlayan İYE ile başvuran çocukların sünnet olup olmadığı sorgulanmalı ve sünnet olmanın tedavinin bir parçası olabileceği unutulmamalıdır.  Üriner enfeksiyon üzerine sünnetin etkisinin ne olduğu dikkate alındığında şunu net olarak diyebilir ki; erkek çocuklarda sünnet; literatürde hemen hemen bütün çalışmalarda faydaları olarak ortaya konulmuştur. Buna ilaveten ülkemizdeki sosyal yapı ve sağlık alt yapısı dikkate alındığında şunu söyleyebiliriz ki sünnet olası komplikasyonlar nedeniyle olumsuz bir tablo ile sonuçlanmaması için hijyenik ve medikal tüm tedbirler alındıktan sonra dikkatlice uygulanmalıdır.

HIV ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıkların (CYBH) tedavi edilmesi ve önlemesi açısından uygulanması şart olan yöntemlerin acil bir gerkesinim olduğunu ortaya koymaktadır. Bu sebeple sünnet, bu hastalıklara karşı korunmada önemli bir cerrahi girişim olarak yerini almıştır.

HPV, kadınlarda servikal kanser, erkeklerde penil kanser ve her iki cinste anal kanser ve genital kondilomlardan sorumludur. Yapılan bir meta-analizde, sünnetli erkeklerin, genital HPV enfeksiyonları açısından, sünnetsiz erkeklere göre daha düşük risk taşıdığı ortaya konmuştur.

Sünnet uygulama programları, HIV enfeksiyonlarında olduğu gibi HPV enfeksiyonlarını da azaltmada ve dolaylı olarak kadın partnerlerin bundan faydalanması noktasında bir fırsat olacağı aşikardır.

Bu yararlar; yaşamın ilk yılındaki idrar yolu enfeksiyonun görülme riskini azaltma, HIV-heteroseksüel geçiş riskini azaltma ve diğer CYBH geçiş risklerini azaltma olarak sıralanabilir. Bu raporda yenidoğan sünnetinin, ileriki yaşlarda yapılan sünnete göre daha az komplikasyon riski taşıdığı belirtilmiştir.

Dünya sağlık örgütü tarafından (WHO) HIV için endemik olan bölgelerde HIV insidansını azaltmak için; Avrupa çocuk ürolojisi cemiyeti tarafından da üriner anomalisi olan pediatrik olgularda tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonlarını önlemek için sünnet önerilmektedir.

PE ile sünnet arasında anlamlı bağlantı olmadığı görülmektedir.

Penil kanser etyolojisinde rol oynayan birçok neden olmakla birlikte risk faktörünü en çok artıran sebeplerden ikisi, HPV infeksiyonu ve fimozise sekonder kronik inflamasyondur. Penil kanser nadir görülen bir kanser (1/100000’den daha az) olmakla birlikte özellikle HPV insidansının yüksek olduğu Brezilya (8,3/100000) ve Hindistan (3/100000) gibi ülkelerde penis kanseri yaygın görülmektedir

Sünnet olmamış vakalarda penil hijyenin oldukça düşük olduğu, bunun da fimozise ve kronik inflamasyona yol açarak (kronik balanit) penil kanser riskini artırdığı belirtilmiştir. Penil kanseri önlemek için sünnet olmayan olgularda hijyene dikkat edilmesinin penis kanseri riskini azaltabileceği vurgulanmıştır.

Sünnetin psikolojik etkileri ile ilgili literatürde yeterince bilimsel çalışma bulunmamakla birlikte, sünnetin yapıldığı dönem ve uygulanan analjezi ve anestezi yönteminin psikolojik anlamda çocuklarda etkilere yol açabileceği öngörülmektedir. Ancak bu etkinin kısa süreli mi yoksa uzun süreli mi olduğu noktasında bilimsel bir kanıt ne yazık ki bulunmamaktadır.

Fallik dönem, psikanalizin kurucusu olarak kabul edilen Sigmund Freud’un belirlediği çocuğun gelişme evrelerinden birisidir. Bu psikoseksüel gelişim kuramına göre insanların cinsel yönden gelişimi 5 ana evreden oluşmaktadır;

1. Oral dönem (0-1 yaş)
2. Anal dönem (1-3 yaş)
3. Fallik dönem (3-6 yaş)
4. Latens dönem (6-12 yaş)
5. Genital dönem (12-18 yaş)

Bu kurama göre fallik dönemde çocuklar, cinsel kimliklerini keşfetmeye başlar ve kız erkek ayrımını farkeder. Oedipus kompleksinin gelişimi bu döneme denk gelmektedir. Oedipus kompleksi karşı cinsteki ebeveyni sahiplenme olarak tanımlanmaktadır. Yine fallik dönemde, çocuklarda kendi genital organına yönelik ilgi maksimum düzeye çıkar. Bu nedenle bu dönemde yapılan sünnetin kastrasyon anksiyetesine (cinsel organının tamamını kaybetme endişesi) yol açabileceği ve psikoseksüel olumsuz etkilerinin olabileceği öngörülmüştür.

Fallik dönemde yapılan sünnetin hem kısa hem de uzun dönemdeki muhtemel psikolojik etkileri ile ilgili literatürde yeterli kanıt bulunmamaktadır. Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) 2012 yılında yayınladığı derlemesinde, sünnetin eğitimli ve tecrübeli sağlıkçılar tarafından, steril ortamda ve uygun analjezi yöntemi ile yapılması gerektiği açıkça ifade etmiştir. Aslında bu durum hem cerrahi komplikasyon riskini azaltacak hem de ağrı kontrolü sağladığından dolayı psikolojik travmayı da en aza indirgeyecektir. Öte yandan fallik dönemin (3-6 yaş arasında) çocuklarda cinsel kimlik gelişiminin olduğu dönem olarak varsayıldığında ve kastrasyon anksiyetesi hipotezi gözönüne alındığında kanıt yeterli olmasa da sünnet yapılması önerilmemektedir. Eğer medikal anlamda yapılması gerekli ise uygun analjezi ve mümkünse genel anestezi altında yapılması en doğru yöntem olacaktır. Topikal steroid kullanılarak medikal tedavi gerekliliğinin fallik dönemde ertelenmesi de bir seçenektir. Klinik pratiğe bakıldığında da 3-6 yaş arasındaki çocuklarda lokal anestezi ile sünnet ne kadar kısa sürerse sürsün, ve ne kadar iyi bir analjezi yapılırsa yapılsın, uygulaması zor bir işlemdir. Özellikle bu dönemde değil sünnet, fizik muayene esnasında bile çocuğun sabit tutulmasının zor olduğu gözönüne alınarak sünnetin 2 yaşından önce veya 6 yaş üzerinde yapılması veya fallik dönemde sünnetten kaçınılamıyorsa genel anestezi ile yapılması önerilir.